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I
PRIMORDI
Il tentativo del medico di"travasare il sangue di un essere
vivente in un altro" cioè di "trasfondere" è
cosa già di alcuni secoli, ma i risultati sono stati a lungo
estremamente scoraggianti. Solo all'inizio di questo secolo in
seguito alla scoperta dei gruppi sanguigni A, B, 0, AB e
successivamente dell'Rh e degli altri antigeni dei globuli
rossi, si è potuto finalmente effettuare le trasfusioni in
maniera sempre più sicura ed efficace. Fino alla prima guerra
mondiale le trasfusioni avvenivano direttamente collegando il
braccio del donatore a quello del ricevente (questa pratica è
rimasta in uso fino ad alcuni decenni fa ed i più
"vecchi" fra i donatori lo ricordano non senza una
punta di pionieristico orgoglio).
L'invenzione delle soluzioni anticoagulanti - conservanti del
sangue umano e le continue migliorie ad esse apportate, hanno
permesso di immagazzinare il sangue raccolto e trasfonderlo in
luoghi e tempi anche lontani dalla raccolta.
Nacquero così le Banche del sangue ed i Centri Trasfusionali:
è del 1923 la fondazione del primo centro trasfusionale in
Francia. Nello stesso periodo nacquero e si organizzarono anche
le associazioni di donatori di sangue (la fondazione
dell'A.V.I.S. avvenne nel 1927) con l'intento di:
- propagandare la solidarietà umana espressa con la donazione
anonima e gratuita del sangue,
- creare una schiera di soggetti tipizzati e reperibili in
maniera da avere disponibile il donatore giusto al momento
giusto.
Con il miglioramento delle tecniche di prelievo e di
conservazione del sangue la trasfusione si va sempre più
specializzando.
MIGLIORANO
LE TECNICHE TRASFUSIONALI
L'avvento delle sacche di plastica multiple ha reso possibile il
frazionamento del sangue nei suoi singoli componenti non solo
nei Centri maggiori, ma, fatto rivoluzionario, in tutte le
strutture trasfusionali, anche in quelle più modeste, purchè
dotate di una semplice centrifuga refrigerata.
Si è così rarefatto fino quasi a scomparire l'uso del sangue
intero e si è affermata la trasfusione mirata del singolo
emocomponente.
Che cosa si ottiene da una sacca di sangue donato?
Ad ogni donazione vengono prelevati 450 ml +/- 10% e da una
sacca così ottenuta si può ricavare, mediante semplice
centrifugazione:
- un concentrato di globuli rossi (detti anche emazie) di circa
180 ml;
- un concentrato di piastrine di circa 20-40 ml contenente 60
miliardi di trombociti;
- una sacca di plasma di circa 180-240 ml.
Pertanto il paziente che necessita solamente di globuli rossi
riceverà emazie; quello che ha bisogno di piastrine riceverà
solo queste; quello a cui mancano le sostanze contenute nel
plasma riceverà plasma o singole parti di esso.
Ma in quali casi si trasfondono i singoli emocomponenti?
Globuli rossi concentrati vengono usati quando è necessario
ripristinare la capacità di trasportare l'ossigeno dai polmoni
ai tessuti. Questo obiettivo si raggiunge con le sole emazie
concentrate anziché con il sangue intero riducendo così i
rischi di sovraccarico circolatorio del paziente. Trasfondendo
emazie concentrate posso somministrare al paziente tre unità di
globuli rossi (ciascuna di 180 ml) caricando il suo cuore dello
sforzo di far circolare il volume di una sola sacca (180 x 3 =
540). Se usassi sangue intero, per ottenere lo stesso effetto
dovrei trasfondere 1350 ml (450 x 3 = 1350) di sangue intero.
Le piastrine o trombociti si trasfondono quando il paziente si
trova ad avere un numero di piastrine così basso da essere a
rischio di emorragia.
Più complessa è la trasfusione del plasma che contiene un gran
numero di proteine, ognuna delle quali con una propria funzione.
Esso veniva in passato usato per compensare la perdita di volume
plasmatico in seguito ad emorragie, stati di shock, ustioni o
per compensare la carenza di fattori coagulanti (emofilie,
ecc.).
SI AFFERMANO LE AFERESI
CHE
COS'E' L'AFERESI
Per aferesi si intende un procedimento mediante il quale si
preleva dal circolo sanguigno del donatore il sangue, che viene
frazionato nei suoi componenti. Vengono così trattenuti e
convogliati in una sacca di raccolta gli elementi di cui si
necessita mentre si reinfondono al donatore tutti gli altri.
Questa procedura avviene con l'ausilio di una macchina
computerizzata detta separatore cellulare.
Mediante questa tecnica si possono prelevare separatamente
i globuli rossi: "eritrocitoaferesi";
i globuli bianchi: "Ieucoaferesi";
le piastrine: "piastrinoaferesi";
il plasma : "plasmaferesi"
PERCHE'
L'AFERESI
L'avvento delle sacche in plastica multiple e la conseguente
possibilità di frazionare su vasta scala il sangue potrebbe
indurre a ritenere completamente soddisfatte le esigenze
terapeutiche che richiedono emocomponenti.
Se così è, perché allora l'aferesi? Quali vantaggi presenta?
Del problema delle emazie abbiamo giù parlato per cui ci
focalizzeremo su piastrine, plasma e plasmaderivati.
Le piastrine sono dei corpuscoli che intervengono nel processo
di arresto delle emorragie e di riparazione delle lesioni dei
vasi sanguigni. Il loro numero nel sangue è normalmente
compreso fra 150.000 e 400.000 per mmc di sangue. (vedi il
nostro sangue).
Quando il loro numero scende al di sotto del livello minimo in
grado di garantire una adeguata emostasi (circa 20.000
piastrine) bisogna intervenire con la trasfusione di piastrine.
Per ottenere un risultato soddisfacente è necessario
trasfondere un certo numero di concentrati piastrinici da
singola sacca. Questo fatto determina tre inconvenienti: il
primo è che sono necessari molti donatori per ottenere un
minimo risultato e comunque di ogni una di queste donazioni
restano spesso non utilizzati i globuli rossi ed il plasma; il
secondo è che il paziente entrando in contatto con gli antigeni
di più donatori contemporaneamente, ha maggiori probabilità di
immunizzarsi e di diventare refrattario ad ulteriori
trasfusioni; il terzo è che aumentando il numero dei donatori
aumenta il rischio di esposizione ad agenti infettivi.
Dicevamo innanzi che un concentrato piastrinico contiene circa
60 miliardi di piastrine.
Se raccolgo un concentrato piastrinico da un singolo donatore
mediante aferesi avrò a disposizione da 180 a 350 miliardi di piastrine
a seconda della metodica usata (una quantità equivalente a
quello che ottengo da 3 - 6 donazioni ordinarie e senza
rimanenze di globuli rossi).
C'è un ulteriore vantaggio nella piastrinoaferesi: fra due
donazioni di piastrine sono sufficienti 2 mesi mentre fra due
donatori "tradizionali
devono passare dai 3 ai 6 mesi a seconda del donatore.
Il numero di donatori nel territorio nazionale e la loro
disponibilità hanno portato all'autosufficienza per quanto
riguarda le piastrine.
Il plasma è un insieme di proteine che vanno dall'albumina, ai
fattori della coagulazione, alle proteine che intervengono nello
sviluppo dell'immunità, agli ormoni, alle vitamine, ai sali e
così via.
Nei Centri trasfusionali il plasma viene conservato congelato a
-40°C e, una volta scongelato viene usato in varie patologie.
Il più delle volte però vengono usate le singole frazioni del
plasma o plasmaderivati. Infatti con l'affinarsi delle terapie
sta accadendo per il plasma quello che è già accaduto per il
sangue intero: vengono usate solo le frazioni di cui il paziente
ha bisogno (se ci sono problemi della coagulazione al paziente
non serve l'albumina ma i fattori della coagulazione; se manca
l'albumina infonderò quest'ultima e non gamma globuline; e via
trasfondendo.... ).
Le principali frazioni del plasma usate in terapia sono:
l'Albumina: proteina che da sola costituisce circa il 50% del
totale delle proteine circolanti. Questa ha molteplici funzioni
che vanno dal mantenimento della pressione oncotica, al
trasporto di molecole, alla riserva di aminoacidi ecc.
Le Gammaglobuline: frazione delle proteine plasmatiche composte
per la maggior parte da anticorpi.
Le Gammaglobuline specifiche: frazioni delle gammaglobuline
ottenute da sieri iperimmuni costituite da anticorpi diretti
contro un particolare agente patologico (virus, batteri o
tossine). Fra queste ricordiamo l'antitossina tetanica, l'anti
pertosse, l'anti virus della rosolia, l'anti virus dell'epatite,
ecc.;
I fattori della coagulazione: frazioni proteiche del plasma che
intervengono nei processi di formazione e stabilizzazione di
coagulo (sono note a tutti le globuline antiemofiliche cioè il
fattore VIII, il IX e l'antitrombina III ).
Il rilevamento del fabbisogno di plasmaderivati e le strategie
per il raggiungimento dell'autosufficienza nazionale sono stati
oggetto del D.P.R. 7 aprile 1994 (piano per la razionalizzazione
del sistema trasfusionale italiano).
Perché proprio una legge dedicata all'argomento autosuffucienza
di plasmaderivati?
La Comunità Europea, mediante la Direttiva 381 dei 1989
invitava gli Stati Membri a mettere in atto tutte le misure atte
a promuovere nel più breve tempo possibile l'auto-sufficienza
in sangue umano. Invitava altresì a perseguire tale obiettivo
incoraggiando la donazione volontaria e gratuita.
La Legge 107/90 con i suoi decreti applicativi ed il piano
sangue conseguente, si propone il medesimo obiettivo, da
raggiungere coinvolgendo attivamente le Associazioni dei
donatori.
L'art 5 (compiti dei serv. trasf.) comma 2 punto d, recita:
"...praticare le procedure aferetiche necessarie, compresa
Ia plasmaferesi produttiva".
L'autosufficienza è una , è la prima di queste necessità!
Ma che cos'è l'autosufficienza di sangue umano ed emocomponenti?
E' la capacità di raccogliere e lavorare la quantità di sangue
che serve ad ottenere tutti i prodotti necessari per il corretto
uso clinico trasfusionale. Da questo consegue che se raccogliamo
una quantità di sangue insufficiente al nostro fabbisogno reale
non raggiungiamo il nostro obiettivo. Parimenti se raccogliamo
una quantità di sangue maggiore del necessario ma non lo
lavoriamo, non lo frazioniamo, non raggiungeremo lo scopo che ci
siamo preposti.
Il raggiungimento dell'obiettivo è attuabile con l'aumento
delle donazioni, con la loro specializzazione e mettendo in atto
tutte quelle misure che portino ad un uso corretto di una
risorsa limitata e quindi preziosa come il sangue umano,
evitando tutte le forme di spreco.
Ma perché è cosi importante raggiungere l'autosufficienza?
- Perché deve essere la comunità intera che si fa carico di
soddisfare i suoi bisogni;
- Perché la parte sana della comunità si deve occupare della
parte malata e delle sue necessità;
- Perché abbiamo una tradizione associativa e di dono
volontario e gratuito del sangue ed una legislazione fra le
migliori al mondo nel garantire la sicurezza trasfusionale;
- Perché è una necessità logistica da soddisfare affinché
non si verifichino le carenze di emoderivati che si sono
registrate negli anni addietro dal momento che gli Stati
produttori soddisfano prima le loro necessità e poi inviano
all'estero gli esuberi;
- Perché l'imperativo di civiltà della Comunità Europea è
quello di prevenire tutti i possibili sfruttamenti dell'uomo su
base commerciale.
FABBISOGNO REGIONALE, NAZIONALE E
PARAMETRI EUROPEI
Abbiamo definito cos'è l'autosufficienza e perché va
perseguita ma...
quant'è l'autosufficienza?
Secondo parametri messi a punto dalla Comunità Europea, un
paese con un sistema sanitario sviluppato necessita per ogni
1000 abitanti di 40-50 unità di sangue intero di 2 litri di
plasma fresco congelato per uso clinico; di 10 litri di plasma
da frazionare; di 250 grammi di albumina; di 1900 U.l. di
fattore VIII.
Posto quindi che in Italia ci sono 57 milioni di abitanti, si può
calcolare il fabbisogno di sangue intero in 2.250.000 unità, il
fabbisogno di plasma fresco in 100.000 litri ed in 800.000 litri
il fabbisogno di plasma per il frazionamento. Il sangue donato
ammonta ad oltre 2 milioni di unità si vede che su scala
nazionale, abbiamo pressoché raggiunto l'autosufficienza per
quanto riguarda il sangue intero. Per il plasma il fabbisogno è
coperto solo per un 30% o, se si preferisce, la nostra
dipendenza dall'estero è del 70%. Le uniche regioni
autosufficienti anche per plasma sono il Trentino Alto Adige e
la Valle D'Aosta, mentre Piemonte, Emilia Romagna, Lombardia,
Friuli Venezia Giulia e Veneto coprono il 70% del loro
fabbisogno.
La nostra Regione che conta circa 4.5 milioni di abitanti, ha un
fabbisogno di plasma stimato in 50-60.000 litri, per una quantità
di albumina pari a 1.100-1.300 Kg (110.000-130.000 flaconi di
albumina al 20% da 50 ml).
Per ottenere questo plasma le vie possibili sono 2: la prima è
il frazionamento del sangue intero prelevato in sacca multipla
in unità di globuli rossi e plasma; la seconda è la
plasmoferesi produttiva.
Nella nostra regione, grazie alla generosità dei donatori e
all'apporto delle associazioni di donatori si è ampiamente
soddisfatto il fabbisogno di globuli rossi tanto che attualmente
circa un quinto (il 20%) delle emazie raccolte viene inviato in
altre regioni italiane per contribuire alla autosufficienza
nazionale.
Per raggiungere l'autosufficienza di plasma non è quindi
pensabile aumentare le donazioni di sangue intero in quanto ci
troveremmo un enorme esubero di emazie valutabile nell'ordine
delle 100.000 unità. Non resta che lo plasmaferesi produttiva.
Una plasmaferesi permette di raccogliere 500 ml di plasma contro
i 200 che si ottengono per il frazionamento di una unità di
sangue intero da 450 ml +/- 10 %.
FINALITA'
DELLA PLASMAFERESI
La plasmaferesi trova due principali applicazioni: una curativa
l'altra produttiva.
La plasmaferesi terapeutica è un presidio basilare nella cura
di alcune malattie quali quelle autoimmuni, alcuni
avvelenamenti, comunque tutte quelle circostanze nelle quali sia
necessario asportare rapidamente dal sangue circolante, sostanze
dannose all'organismo e disciolte nel plasma.
La plasmaferesi produttiva viene praticata con lo scopo di
raccogliere il solo plasma.
Questa raccolta è finalizzata ad avere in discrete quantità l'emocomponente
plasma che può poi essere impiegato "in toto" oppure
lavorato e frazionato per ricavarne i singoli componenti
utilizzati in svariate terapie,
La lavorazione del plasma ed il suo frazionamento, che non può
essere effettuato nei Servizi Trasfusionali, viene delegato ad
industrie convenzionate con la Regione. Queste restituiscono
alle U.L.S.S., i plasmaderivati ricevendo il compenso per la
sola lavorazione visto che il sangue resta di proprietà della
Regione.
METODICHE
DI AFERESI
I separatori cellulari più moderni utilizzati per la
plasmaferesi sono delle macchine sulle quali vengono montati dei
circuiti monouso, cioè dei sistemi assolutamente chiusi, dove
viene fatto passare il sangue. Il sangue affluisce al sistema
attraverso un ago posto in vena al donatore ed il plasma viene
raccolto in una sacca posta all'altra estremità del sistema. La
via di prelievo-reinfusione è quindi unica. Diversi sono invece
i principi utilizzati nei sistemi di separazione: la
filtrazione, la centrifugazione, ed una combinazione di
centrifugazione e filtrazione.
Vediamo un po' più in dettaglio queste tecniche:
la filtrazione: il sangue prelevato
dal donatore viene fatto fluire in un modulo filtrante di
membrane microporose che possono essere attraversate dalle
molecole proteiche plasmatiche ma non dalle cellule; la
centrifugazione: il sangue intero prelevato dal donatore viene
fatto fluire in un sistema di centrifugazione dove viene
sottoposto ad un campo gravitazionale che, accelerando il
processo di sedimentazione, permette di separare in breve tempo
le cellule fra loro e queste dal plasma ; il plasma o il
concentrato piastrinico vengono raccolti in una sacca satellite,
il resto deli sangue viene reinfuso;
la combinazione di filtrazione e centrifugazione: il sangue
fluisce in un cilindro ermeticamente sigillato contenente una
membrana in policarbonato con pori di pochi micron. Per effetto
di un campo magnetico il cilindro ruota alla velocità
sufficiente a separare i vari costituenti del sangue. In questo
modo la rotazione allontana le cellule dalla membrana impedendo
la saturazione del filtro e la attivazione delle cellule. La
soluzione contenente le cellule viene poi fatta fluire in un
serbatoio, mentre il plasma (povero o ricco di piastrine a
seconda della procedura) va ad una sacca di raccolta.
Quando il serbatoio delle cellule è pieno la procedura si
arresta e queste vengono reinfuse. Il ciclo si ripete fino ad
ottenere una raccolta media di 500 ml di plasma. Il volume di
extracorporea (la quantità di sangue che si trova fuori
dall'organismo) è di 200 ml.
Se si effettua uno piastrinoaferesi il plasma ricco di piastrine
viene poi ulteriormente frazionato in plasma e concentrato
piastrinico.
CHI
PUO' FARE LA DONAZIONE MEDIANTE DI AFERESI?
CRITERI
DI IDONEITA' DEL DONATORE DI PIASTRINE
Per la donazione di piastrine mediante emaferesi sono richiesti
gli stessi requisiti necessari per l'idoneità alla donazione di
sangue intero con l'aggiunta di un normale assetto
emocoagulativo (numero delle piastrine, del PTT e del PT).
Sono esclusi dalle donazioni di piastrine i donatori che siano
affetti da sindromi emorragiche, ipertensione, diabete,
patologia emorragica gastrointestinale e coloro che abbiano
assunto nei 5 giorni precedenti la donazione farmaci ad azione
antiaggregante piastrinica (consultare il medico trasfusionista
prima della donazione).
Il numero delle piastrine del donatore non deve essere inferiore
a 150.000 per mmc di sangue.
MODALITA'
DI DONAZIONE DI PIASTRINE MEDIANTE EMAFERESI
- il prelievo minimo deve essere di 350 miliardi di piastrine
per ogni concentrato
- il numero massimo di piastrino-aferesi annuale è di sei
- l'intervallo minimo da una piastrinoaferesi ed una donazione
di sangue intero deve essere di quattordici giorni, mentre
quello da una donazione di sangue intero ed una piastrinoaferesi
deve essere di un mese, anche se in casi particolari il medico
trasfusionista può modificare tali limiti.
CRITERI
DI IDONEITA' DEL DONATORE DI PLASMA
Per le plasmaferesi occasionali attuate con intervalli superiori
ai 90 giorni l'idoneità viene valutata con gli stessi criteri
adottati per il sangue intero.
Per il donatore inserito in un programma di plasmaferesi
continuativa le caratteristiche di idoneità devono essere le
seguenti:
- età compresa fra i 18 ed i 55 anni
- idoneità alla donazione di sangue fatta eccezione per l'emoglobinemia
- ematocrito percentuale inferiore a 45%
- proteine totali > di 6 grammi % e quadro elettroforetico
non alterato
- i microcitemici possono essere inseriti nei programmi di
plasmaferesi se clinicamente idonei
- i valori di emoglobina non possono essere inferiori a 11.5
gr%ml nella donna ed a 12.5 nei maschi; i donatori di sangue
sospesi per valori di emoglobina superiori a questi ma
insufficienti per la donazione di sangue o comunque sospesi per
livelli bassi di sideremia possono effettuare la donazione di
plasma.
MODALITA'
DI DONAZIONE DI PLASMA
Con procedura automatizzata:
1)prelievo massimo per seduta di 650 ml, di 1.5 litri al mese,
di 10 litri all'anno
2)intervallo minimo consentito tra due donazioni di plasma e tra
una donazione di plasma ed una di sangue intero o citoaferesi
deve essere di almeno quattordici giorni mentre quello tra una
donazione di sangue intero o citoaferesi e una di plasma deve
essere almeno un mese
3)una donazione di plasma richiede circa 30 minuti.
Per completezza riportiamo anche i criteri relativi alla
donazione di leucociti (globuli bianchi)
anche se questa viene praticata abbastanza raramente:
1)gli stessi criteri che per la donazione di piastrine con
particolare attenzione al numero dei globuli bianchi del
donatore che devono essere maggiori di 6.000 per mmc di sangue.
Vengono prelevati circo 10 miliardi di leucociti.
Si possono effettuare fino a sei donazioni all'anno, se può il
donatore viene sottoposto a premedicazione con steroidi il
numero scende a quattro.
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